QUESTIONNAIRE MEDICAL

Champ requis

QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

Nom (du patient) :
Prénom (du patient) :
Date de naissance :
No de téléphone (domicile) :
No de téléphone (lieu de travail) :
No de téléphone (portable) :
Adresse Email :
Adresse du domicile :
Nom et prénom de l’assuré (si différent du patient) :
Nom et adresse de votre Caisse d’Assurance Maladie :
No de Sécurité sociale :
Etes vous bénéficiaire de la CMU ?
Si non, avez-vous réalisé une demande de CMU ?
Nom et adresse de votre Assurance / Mutuelle complémentaire :
Nom et prénom de la maman (si différents de l’assuré) :
Adresse du domicile :
Profession de la mère (facultatif) :
Nom et prénom du papa (si différents de l’assuré) :
Adresse du domicile :
Profession du père (facultatif) :
Situation familiale :
Nom du détenteur de l’autorité parentale :
Nom de votre dentiste traitant :
Nom de votre médecin traitant :
Votre enfant a t-il eu un traitement orthodontique ?
Si oui, - nom du praticien traitant :
- nombre de semestre(s) utilisé(s) :
Comment avez-vous connu notre Cabinet ?
par des relations :
par des relations familiales :
j’ai déjà un/des enfant(s) en traitement dans votre cabinet :


Autre :

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Poids :
Taille :
Avez-vous/votre enfant a-t-il eu, dans les 6 derniers mois, une radiographie panoramique des dents, une radiographie de face ou de profil de la tête ?

RESPIRATION (cochez la réponse)

Respiration par la bouche (au repos)


Bouche ouverte ou entrouverte (au repos)


Essoufflement lors d’une activité sportive


Lèvres sèches, gercées


PROBLÈME ORL (cochez la réponse)

Saignement de nez
Otite(s)
Coordonnées de l’ORL :
Si oui, - à quel âge ?
- environ combien de fois ?
- paracentèse(s)
Quand ?
- mise en place de yoyo
Quand ?
Intervention(s) ORL
Coordonnées de l’ORL :
Amygdales
Quand ?
Végétations
Quand ?
Opération sur la cloison nasale
Quand ?
Chocs, coups, chutes sur le nez
Si oui, quand ?
Sinusites
Si oui, quel traitement ?
Allergies
Si oui, allergie à quoi ?
Allergie ou contre-indications à l’acide niflurique (NIFLURIL) :
Allergie ou contre-indications au Paracétamol (DOLIPRANE) :
Allergie ou contre-indications à l’ASPIRINE :
Asthme
Si oui, quel traitement médical ?
Herpès
Autre(s) problème(s) ORL
Si oui, lequel ?
Traitement par immunothérapie (désensibilisation)

PROBLÈME DE POSTURE (cochez la réponse)

Scoliose
Coordonnées du Kinésithérapeute :
Lordose
Semelles orthopédiques
Coordonnées du Podologue :
Suivi ostéopathique
Coordonnées de l’Ostéopathe :
ORTHOPHONIE (cochez la réponse)
Coordonnées de l’Orthophoniste :
PROBLÈME PSYCHOLOGIQUE (cochez la réponse)
psychothérapie
Si oui

traitement médical
Si oui, lequel ?
Environnement de fumeurs
Traitement médical en cours
Si oui, lequel ?
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr