Nom (du patient) :

Prénom (du patient) :

Date de naissance :

No de téléphone (domicile) :

No de téléphone (lieu de travail) :

No de téléphone (portable) :

Email

Message

Nom et prénom de l’assuré (si différent du patient) :

Nom et adresse de votre Caisse d’Assurance Maladie :

No de Sécurité sociale :

Etes vous bénéficiaire de la CMU ?

Oui

Non

Si non, avez-vous réalisé une demande de CMU ?

Oui

Non

Nom et adresse de votre Assurance / Mutuelle complémentaire :

Nom et prénom de la maman (si différents de l’assuré) :

Adresse du domicile :

Profession de la mère (facultatif) :

Nom et prénom du papa (si différents de l’assuré) :

Adresse du domicile :

Profession du père (facultatif) :

Situation familiale :

Nom du détenteur de l’autorité parentale :

Nom de votre dentiste traitant :

Nom de votre médecin traitant :

Votre enfant a t-il eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, - nom du praticien traitant :

- nombre de semestre(s) utilisé(s) :

par des relations :

par des relations familiales :

j’ai déjà un/des enfant(s) en traitement dans votre cabinet :

Autre :

Poids :

Taille :

Avez-vous/votre enfant a-t-il eu, dans les 6 derniers mois, une radiographie panoramique des dents, une radiographie de face ou de profil de la tête ?

Non

Oui (si oui, merci de nous la/les transmettre pour votre/son prochain rendez-vous)

Essoufflement lors d’une activité sportive

4 - Tout le temps

3 - Souvent

2 - De temps en temps

1 - Jamais

Lèvres sèches, gercées

4 - Tout le temps

3 - Souvent

2 - De temps en temps

1 - Jamais

Saignement de nez

Oui

Non

Otite(s)

Oui

Non

Coordonnées de l’ORL :

Si oui, - à quel âge ?

- environ combien de fois ?

- paracentèse(s)

Oui

Non

Quand ?

- mise en place de yoyo

Oui

Non

Quand ?

Intervention(s) ORL

Oui

Non

Coordonnées de l’ORL :

Amygdales

Présentes

Retirées

Quand ?

Végétations

Présentes

Retirées

Quand ?

Opération sur la cloison nasale

Oui

Non

Quand ?

Chocs, coups, chutes sur le nez

Oui

Non

Si oui, quand ?

Sinusites

Oui

Non

Si oui, quel traitement ?

Allergies

Oui

Non

Allergie ou contre-indications à l’acide niflurique (NIFLURIL) :

Oui

Non

Allergie ou contre-indications au Paracétamol (DOLIPRANE) :

Oui

Non

Allergie ou contre-indications à l’ASPIRINE :

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

Si oui, quel traitement médical ?

Herpès

Oui

Non

Autre(s) problème(s) ORL

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Traitement par immunothérapie (désensibilisation)

Oui

Non

Scoliose

Oui

Non

Message

Lordose

Oui

Non

Semelles orthopédiques

Oui

Non

Message

Suivi ostéopathique

Oui

Non

Message

ORTHOPHONIE (cochez la réponse)

Oui

Non

Message

PROBLÈME PSYCHOLOGIQUE (cochez la réponse)

Oui

Non

psychothérapie

Oui

Non

traitement médical

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Environnement de fumeurs

Oui

Non

Traitement médical en cours

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Questionnaire médical

Cabinet des Docteurs Jean-François OLLU & Pascal RENAUD

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