Questionnaire médical

QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

Nom (du patient) :

Prénom (du patient) :

Date de naissance :

No de téléphone (domicile) :

No de téléphone (lieu de travail) :

No de téléphone (portable) :

Adresse Email :

Adresse du domicile :

Nom et prénom de l’assuré (si différent du patient) :

Nom et adresse de votre Caisse d’Assurance Maladie :

No de Sécurité sociale :

Etes vous bénéficiaire de la CMU ?

Oui

Non

Si non, avez-vous réalisé une demande de CMU ?

Oui

Non

Nom et adresse de votre Assurance / Mutuelle complémentaire :

Nom et prénom de la maman (si différents de l’assuré) :

Adresse du domicile :

Profession de la mère (facultatif) :

Nom et prénom du papa (si différents de l’assuré) :

Adresse du domicile :

Profession du père (facultatif) :

Situation familiale :

Nom du détenteur de l’autorité parentale :

Nom de votre dentiste traitant :

Nom de votre médecin traitant :

Votre enfant a t-il eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, - nom du praticien traitant :

- nombre de semestre(s) utilisé(s) :

Comment avez-vous connu notre Cabinet ?

par des relations :

par des relations familiales :

j’ai déjà un/des enfant(s) en traitement dans votre cabinet :

Autre :

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Poids :

Taille :

Avez-vous/votre enfant a-t-il eu, dans les 6 derniers mois, une radiographie panoramique des dents, une radiographie de face ou de profil de la tête ?

Non

Oui (si oui, merci de nous la/les transmettre pour votre/son prochain rendez-vous)

RESPIRATION (cochez la réponse)

Respiration par la bouche (au repos)

Bouche ouverte ou entrouverte (au repos)

Essoufflement lors d’une activité sportive

4 - Tout le temps

3 - Souvent

2 - De temps en temps

1 - Jamais

Lèvres sèches, gercées

4 - Tout le temps

3 - Souvent

2 - De temps en temps

1 - Jamais

PROBLÈME ORL (cochez la réponse)

Saignement de nez

Oui

Non

Otite(s)

Oui

Non

Coordonnées de l’ORL :

Si oui, - à quel âge ?

- environ combien de fois ?

- paracentèse(s)

Oui

Non

Quand ?

- mise en place de yoyo

Oui

Non

Quand ?

Intervention(s) ORL

Oui

Non

Coordonnées de l’ORL :

Amygdales

Présentes

Retirées

Quand ?

Végétations

Présentes

Retirées

Quand ?

Opération sur la cloison nasale

Oui

Non

Quand ?

Chocs, coups, chutes sur le nez

Oui

Non

Si oui, quand ?

Sinusites

Oui

Non

Si oui, quel traitement ?

Allergies

Oui

Non

Allergie ou contre-indications à l’acide niflurique (NIFLURIL) :

Oui

Non

Allergie ou contre-indications au Paracétamol (DOLIPRANE) :

Oui

Non

Allergie ou contre-indications à l’ASPIRINE :

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

Si oui, quel traitement médical ?

Herpès

Oui

Non

Autre(s) problème(s) ORL

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Traitement par immunothérapie (désensibilisation)

Oui

Non

PROBLÈME DE POSTURE (cochez la réponse)

Scoliose

Oui

Non

Coordonnées du Kinésithérapeute :

Lordose

Oui

Non

Semelles orthopédiques

Oui

Non

Coordonnées du Podologue :

Suivi ostéopathique

Oui

Non

Coordonnées de l’Ostéopathe :

ORTHOPHONIE (cochez la réponse)

Oui

Non

Coordonnées de l’Orthophoniste :

PROBLÈME PSYCHOLOGIQUE (cochez la réponse)

Oui

Non

psychothérapie

Oui

Non

Si oui

traitement médical

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Environnement de fumeurs

Oui

Non

Traitement médical en cours

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Cabinet des Docteurs Jean-François OLLU & Pascal RENAUD

Centre Médical des Atlantides

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QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

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RESPIRATION (cochez la réponse)

PROBLÈME ORL (cochez la réponse)

PROBLÈME DE POSTURE (cochez la réponse)